Popište postup likvidace pojistné události v případě, že klient, který má u vás životní pojištění, utrpí vážnou škodu na zdraví (přijde například o jednu nohu). A jak dlouho to vše trvá?
Klient musí pojistnou událost nahlásit na speciálním formuláři, na něm jsou uvedeny další dokumenty, které po něm požadujeme. Pojišťovna na jejich základě zjišťuje, co se stalo a jaké to mělo následky. V průměru událost zlikvidujeme za 15 dnů, doba do výplaty se odvíjí od závažnosti pojistné události, a hlavně záleží na kvalitě a úplnosti vyplnění hlášení pojistné události a doložení úplné zdravotní dokumentace.
Kde mohou v tomto procesu vzniknout problémy?
Ve chvíli, kdy pojišťovna nemá veškerou zdravotní dokumentaci k posouzení pojistné události. Klient skutečně může radikálně celý proces výplaty peněz urychlit tím, že s nahlášením úrazu nebo nemoci dodá vše, co dodat má. Občas si informace z lékařských zpráv odporují. A protože naším úkolem je dopátrat se skutečné příčiny a následků, dožadujeme se dalších dokumentů. Tím se likvidace protahuje. My nesmíme poškodit klienta, ale také mu nemůžeme vyplatit víc, než na co má nárok.
A co pojistné podvody? V našem státě jistě nelze úplně vyloučit korupční spolčení lékařů, likvidátora a pracovníka pojišťovny. Stalo se někdy něco takového?
Nikdy jsme neodhalili to, že by se proti pojišťovně s kýmkoliv spolčil zaměstnanec pojišťovny. Bohužel se stále častěji objevují pokusy o pojistný podvod ze strany klientů. Někdy ve spolupráci s dalšími subjekty. Máme ale poměrně dobře propracovaný interní systém, který tyto praktiky úspěšně odhaluje. Vedeme i několik trestních řízení, ve kterých se domáháme nemalé neprávem vyplacené pojistné částky. Výjimkou nejsou ani tresty odnětí svobody pro pachatele těchto trestných činů.
Jaké jsou nejčastější nemoci, za které plníte z životního pojištění?
Z méně závažných onemocnění jde hlavně o nemoci horních a dolních cest dýchacích, zejména u výrobních profesí operace karpálních tunelů na rukou. Velmi častá jsou onemocnění a bolesti zad, artróza, tedy nezánětlivé onemocnění kloubů, a polyartritida, tedy současný zánět několika kloubů.
Klienta ale mnohem více zasáhnou dlouhodobá onemocnění, kvůli kterým přichází často i o trvalý zdroj příjmů a musí jim uzpůsobit svůj život. Mezi taková nejčastější onemocnění, za která vyplácíme pojistné plnění, patří rakovina. U žen stále vede rakovina děložního čípku a prsu, u mužů pak rakovina prostaty. Muže také až dvakrát častěji než ženy postihuje infarkt myokardu. Žijeme v uspěchané době, a tak se u obou pohlaví zvyšuje i počet případů mozkové mrtvice.
A jaké jsou nejčastější úrazy?
Již řadu let je pomyslný žebříček úrazovosti stále stejný, pouze pořadí se mírně mění. Nejčastěji řešíme řezné a tržné rány, podvrtnutí a polámání drobných kostí, například prstů.
Co všechno by měl znát likvidátor, který není lékař, ale v tomto oboru pracuje? Jak se takový odborník školí? A jaké vzdělání je v tomto případě vítané?
Vhodní by byli lékaři, ale ti obvykle netouží po práci v pojišťovně. I když i u nás pracují kolegové s vysokoškolským medicínským vzděláním. Za prakticky nezbytné považujeme zdravotnické vzdělání, ideálně zdravotní sestry z chirurgie a ortopedie s několikaletou praxí. To jsou totiž oblasti, se kterými se u pojistných událostí úrazového charakteru setkáváme nejčastěji. I člověk, který není z oboru, se může naučit číst latinské názvy diagnóz a porozumět jim. Vidět ale mezi nimi souvislosti bez zkušeností z praxe je problém.
Na každého pracovníka likvidace klademe poměrně vysoké nároky. Musí perfektně znát naše produkty a všeobecné obchodní podmínky, platnou legislativu, zejména zákon o pojistné smlouvě, musí umět pracovat s informačním systémem, komunikovat s lékaři a dalšími subjekty. Standardem je také doplňování odborných vědomostí na školeních pořádaných Českou asociací pojišťoven, a na workshopech, pořádaných naším smluvním posudkovým lékařem.
Děkuji vám za rozhovor.
Dagmar Šístková
Komentáře
Přidat komentář