Pojistný podvod: Otázky a odpovědi - 1. díl

Výsledky pojišťoven při odhalování pojistného podvodu za rok 2011 potvrzují již dříve uváděné trendy v této oblasti, tedy vyšší míru aktivity pojišťoven spočívající v implementaci účinných procesů a nástrojů, které jim pomáhají pojistné podvody odhalovat. Tuto aktivitu do jisté míry podporuje i současná stagnace růstu přijatého pojistného, při které jsou pojistitelé za účelem udržení pojistných sazeb na konkurenceschopné úrovni více motivováni bránit se před požadavky na výplatu pojistných plnění z podvodných škod. Vedle zvyšování kapacit specializovaných oddělení, zabývajících se odhalováním pojistných podvodů, investují pojistitelé nemalé částky do speciálních softwarových programů pro detekci pojistných podvodů a nástrojů pro forenzní analýzu dat. Zásadním trendem je také zaměření na efektivnější rozdělení činností, kdy agenda odhalování a šetření méně závažných podvodů je u některých významných pojistitelů přesunována do oddělení likvidace škod. Specializovaným útvarům se tak otevírá prostor pro šetření závažnějších podvodů, často páchaných organizovanými skupinami pachatelů, jejichž odhalování a prokazování je z časového i odborného hlediska náročnější.

Otázky a odpovědi:

1. Co je vyhodnoceno jako PP?

Pojistný podvod je jednání spočívající v úmyslném uvedení nepravdivých nebo hrubě zkreslených údajů nebo zamlčení podstatných údajů v souvislosti s uzavíráním pojistné smlouvy nebo její změnou, v souvislosti s likvidací pojistné události nebo při uplatnění práva na pojistné nebo obdobné plnění. Dále je jím úmyslné vyvolání nebo předstírání pojistné události nebo udržování stavu vyvolaného pojistnou událostí. Konkrétní definice skutkové podstaty trestného činu pojistného podvodu se nachází v § 210 zákona č. 40/2009 Sb., trestního zákoníku.

2. Jaký trest hrozí odhaleným podvodníkům?

Trestní zákoník stanoví horní hranici trestní sazby trestného činu pojistného podvodu ve výši 10 let.

3. Kolik již bylo odsouzeno lidí za PP?

Každý rok je odsouzeno cca 200 – 300 pachatelů tohoto trestného činu, většinou k podmíněnému trestu.

4. V jaké oblasti pojištění se nejvíce setkáváme s pojistným podvodem?

Pojistitelé nejvíce jednotlivých případů pojistných podvodů odhalují v pojištění motorových vozidel. Souvisí to s tím, že se jedná o nejobvyklejší pojištění a skutečností, že ke škodám v souvislosti s provozem motorových vozidel dochází poměrně často.

5. Jaká je průměrná výše odhaleného podvodu?

Průměrnou výši odhaleného podvodu nelze paušálně stanovit, existují značné rozdíly mezi podvody v různých druzích pojištění i v rámci jednotlivých kategorií.

6. Jaký lze vysledovat trend v páchání pojistného podvodu?

V loňském roce jsme např. zaznamenali trend u podvodů v pojištění motorových vozidel, spočívající v pokusech o uplatňování poměrně malých fingovaných škod (ve výši cca 20 – 30 tisíc Kč), o kterých se pachatelé domnívali, že jejich prověřování a odhalování je pod rozlišovací schopnost pojišťoven.

7. Setkáváte se více s pojistným podvodem, které páchají jednotlivci nebo organizované skupiny?

Specialisté pojišťoven se setkávají s oběma kategoriemi podvodníků. Většinu pojistných podvodů páchá retailová klientela, organizované skupiny se podílí na zločinech v řádu jednotek procent co do „kusů“ podvodů. Je však zřejmé, že organizované skupiny mají výrazně vyšší procentuální podíl na objemu finančního vyčíslení. Jednoduše řečeno, jedna profesionálně naplánovaná akce nadělá mnohem více škody než jedno účelově nahlášené poškození blatníku.

8. Registrujete i pojistný podvod, které páchají podnikatelé? Jsou tyto podvody něčím charakteristické? Evidujete také jejich nárůst?

Tyto podvody jsou ve statistice ČAP zahrnuty podle druhu pojištění, ve kterém jsou páchány; samostatně však vykazovány nejsou. Jsou charakteristické tím, že se jich podnikatelé dopouštějí zpravidla proto, aby ziskem z těchto podvodů kompenzovali vlastní podnikatelské neúspěchy, aktuálně např. pokles zakázek nebo odbytu zboží způsobený hospodářskou recesí.

9. V kolika procentech řešených pojistných událostí se jedná o pokus o pojistný podvod?

Na tuto otázku neexistuje odpověď, protože pojišťovny se dozví jen o těch podvodech, které odhalí. Zahraniční experti odhadují míru latence pojistného podvodu prostřednictvím poměru podvodů na celkově vyplaceném pojistném plnění. Dle jejich odhadů se latence pohybuje v rozmezí 10 – 15 % s ohledem na konkrétní druh pojištění.

10. Co je typickým příkladem pojistného podvodu? 

• V pojištění osob – Pachatel uzavře pojištění denních dávek odškodného s cílem jejich zneužívání prostřednictvím předstírání nemoci nebo úrazu.

• V majetkovém pojištění – Pachatel předstírá vloupání do bytu a deklaruje odcizení předmětů, které sám zpeněžil nebo které nikdy nevlastnil.

• V pojištění motorových vozidel – Pachatel škodu úmyslně navýší nebo deklaruje jako její součást poškození, které v souvislosti se škodou nevzniklo.

ČAP