Na toto téma hovořil na přednášce společnosti SmithNovak Ing. Pavel Východský. Hned v úvodu konstatoval, že na otázku, zda se vyplatí pojistné podvody šetřit, neexistuje jednoznačná odpověď.
Přesto je to pro pojišťovny otázka důležitá, protože z jejich pohledu jde o ekonomickou kategorii a ta jako taková musí dávat ekonomický smysl. „Smysluplnost z hlediska nákladů se liší v různých pojišťovnách – někde to může být 20 tisíc, jinde 25 tisíc nebo 50 tisíc korun. Ekonomická smysluplnost je dána kapacitami analytiků a vyšetřovatelů,“ vysvětlil Východský.
Pokud má pojišťovna omezené kapacity, má snahu zabývat se jen těmi nejvýznamnějšími podvody – obvykle jde o ty, které např. přesáhly 2 milióny korun. „Úspěšnost takových postupů je ovšem velmi malá,“ konstatoval Východský s tím, že středně velké podvody jsou nákladově efektivnější a preventivně daleko víc účinné.
Jednou z možností je najmout si pro tyto účely externí subjekty. Ty se sice musí zavázat mlčenlivostí, ale pojišťovna jim musí dát k dispozici svá data. Samozřejmě tu hrozí nebezpečí, zda lidé skutečně dokážou pracovat důvěryhodně a mlčenlivost zachovat.
Kdo je zodpovědný za šetření?
Šetření z podvodů musí být vždy nezávislé na výkonných procesech – a to jak z pohledu zdrojů, tak i dat. Přeloženo do praxe, šetření musí být v organizační struktuře mimo útvary, které se zabývají likvidací a platbami.
„Ideální je oddělení vnitřní kontroly či vnitřního auditu. Tak je to obvyklé i v zahraničních společnostech,“ dodal Východský. Je však velmi důležité, aby oba druhy útvary, tedy útvary výkonné a útvar vyšetřování, měly nadefinované správné kompetence a vzájemné vztahy.
Zodpovědnost za šetření může mít i samostatné oddělení vyšetřování. Toto oddělení musí být optimálně zařazené v gesci generálního ředitele z důvodu možnosti řešit i kauzy managementu. A hlavně – musí mít pravomoc zasáhnout do likvidačního řízení při podezření na úmyslné pochybení klienta či zaměstnance se znaky podvodného jednání.
V likvidačním řízení dochází k zamítání či krácení plnění z důvodů daných smluvními ujednáními či konstrukcí produktu či pochybením klienta.
V případě podezření na vědomé pochybení ze strany klienta či obchodního partnera či zaměstnance není možné tuto věc řešit a vyšetřovat ve výkonných útvarech.
Princip nezávilosti šetření na výkonných činnostech je nezbytným předpokladem k úspěšnému boji s pojistnými podvody.
Jak vypátrat podvody
Chtít něco vypátrat, to samozřejmě znamená získat informace. Zdroje dat jsou v tomto případě různé. Některé jen naznačí podezření a teprve informace, porovnané s jinou pojišťovnou ukážou, že existuje propojení.
Na podvody nelze jít bez účinných detekčních nástrojů. Ty jsou velmi drahé, obvykle přijdou na několik miliónů korun.
Pak jsou tu ještě dataminingové nástroje, nástroje pro analýzu vazeb a hlavně lidi: datový analytik, aplikační analytik a detektiv.
Tipy na podvod lze získat z individuálních informací vyšetřovatelů. Důležité jsou podněty, které předává likvidace. „Velmi to závisí na kvalitě spolupráce s likvidací,“ zdůraznil Východský. Tímto způsobem lze odhalit klientské podvody, ale nepřijde se tak na interní podvody.
Hodně naznačuje škodní průběh jednotlivých obchodníků. Když má takový obchodník mnoho malých smluv a jednu velkou, na které se vyplatí plnění za pojistné události několikanásobně více než je roční pojistné, je na tom rozhodně něco zvláštního…
Velmi důležitým zdrojem informací jsou výstupy z drahých detekčních systémů. Velmi záleží na tom, jak jsou nastaveny parametry těchto systémů. Pokud jsou nastaveny špatně, jsou detektivové zavaleni administrativní prací. To je důvod k tomu, aby někdo stále dolaďoval nastavení těchto systémů.
Neméně důležitým zdrojem informací je analytická práce s vlastními daty pojišťovny v kombinaci s informacemi získanými od ostatních pojišťoven na základě zákona o pojišťovnictví. Z těchto dat je možné získat velmi cenné informace o chování klientů, obchodních partnerů i zaměstnanců. Na základě těchto informací je pak možné postavit detekci podezřelých pojistných událostí či pojistných smluv, které jsou pak připraveny pro další šetření uvnitř pojišťovny.
Ochranná opatření
Preventivní opatření pro boj s pojistným podvodem jsou v podstatě velmi jednoduchá:
*vidět vozidlo při přijetí do pojištění,
*důsledně si ověřit všechny údaje,
*správně nastavit vztahy útvarů, které likvidují a vyšetřují - odpovědná musí být jen jedna osoba,
*musí být nadefinovaná pravidla pro případ, že někdo přijde na interní podvod.
Praxe ukazuje, že kdyby se striktně dodržovalo první a nejdůležitější pravidlo: vidět vozidlo při sepisování pojistné smlouvy a pravdivě zaznamenat údaje o stavu vozidla při vstupu do pojištění, byl by počet pojistných podvodů z pojistění motorových vozidel významně menší.
Dagmar Šístková
Komentáře
Přidat komentář