Pojistné podvody: nekalé obchody s provizemi

Pojišťovny sice investovaly velké peníze do IT systémů, které by jim pomohly zjišťovat pojistné podvody, ale pro úspěšný boj s pojistným podvodem jim chybí lidé.

Jak zdůraznil Pavel Východský, základem týmu musí být vždy datový analytik. Ten má pod palcem všechna data, ale neumí je využít pro účely zjišťování pojistného podvodu. Pojišťovna proto musí zaměstnávat vždy dva druhy analytiků. Tím, kdo rozhoduje, na čem se bude pracovat a jak, je aplikační analytik.

Ale ani ten by nedokázal pojistné podvody dotáhnout až do konce – tedy k odhalení pachatelů. To je práce pro detektiva a vyšetřovatele.

Prevence podvodů

Bez vnitřního kontrolního systému neexistuje prevence podvodů.

Zavádění vnitřního kontrolního systému je jedním z nejdůležitějších nástrojů v boji s pojistným podvodem. „Potom se nemůže stát, že jeden člověk přijme hlášení o pojistné události, zlikviduje ji i zreviduje,“ konstatoval Východský.

I když to na první pohled tak nevypadá, prevence podvodů se týká i oblasti produktové, a té, kterou lze pozorovat v lidském chování.

Světlo světa mohou spatřit produkty, které mohou být náchylné k tomu, že budou umožňovat podvody. Samozřejmě že cílem není dát zelenou podvodům, ale bez nových produktů se pojišťovny neobejdou.

Bez zpětné vazby směrem k produktovým útvarům však náchylnost produktu k napadení pojistným podvodem se nedá zjistit.

„Chytré pojišťovny mají zavedenou zpětnou vazbu mezi produktovými útvary a těmi, kdo řeší pojistné podvody. Pokud mezi těmito útvary bude existovat dobrá komunikace, firmě to přinese užitek,“ vysvětlil Východský.

Součástí oblasti, projevující se v lidském chování, je interní komunikace o podvodu. Minimálně na úrovni vedení by měla existovat jasná deklarace směrem k zaměstnancům o nulové toleranci k pojistným podvodům. Veřejně by měly být lidem předány informace o výsledcích při zjišťování pojistných podvodů a o negativních kauzách.

„Komunikovat o podvodech se má, lidé musí vědět, že uvnitř firmy se tím někdo zabývá,“ zdůraznil Východský.

Přišli si pro podvodníka na pracoviště

Že nejde jen o teorii, ale že všechno dobře funguje v praxi, dokazuje případ skupiny likvidátorů, kteří pojišťovnu trvale okrádali a navíc byli napojeni na organizovanou zločineckou síť. Poté, co se to zjistilo, rozhodlo vedení společnosti, že zakročí – ihned a za bílého dne. V pravé poledne si policie pro dotyčné přišla a zatkla je.

Je velmi důležité vědět, že taková možnost existuje a že vedení pojistné podvody netoleruje.

Podvody v obchodě

Jde o podvody, které se většinou odhalují ex post. Jsou převážně externí, ale ani interní nelze vyloučit.

Ty druhé se týkají nekalého obchodu s provizemi. O co konkrétně jde?

V podstatě jde o převod celého pojistného kmene. Vezmou se smlouvy, klienti se přepojistí a nové provize jsou (skoro) v kapse. Tedy pokud zaspí vnitřní kontrolní systém…

Jde o provize, které by pojišťovna nikdy nevyplatila, kdyby někdo nepřevedl celý pojistný kmen z jedné pojišťovny do druhé. (Vida, jak je důležité, aby pojišťovny dostaly šanci v novele zákona vyměňovat si navzájem informace…-pozn. redakce).

Lze ale také kmen převést k makléři. I tak pojišťovna utrpí újmu. Pojistný kmen se doslova stává zbožím, s nímž se podvádí. Mnohé z podvodů jsou připraveny na straně obchodu, ať už je připraví klient nebo obchodník.

A jak na podvodníky?

Mnohdy stačí zjistit škodní průběh u obchodníka. Nelze to samozřejmě zobecnit, ale je přece divné, když má někdo vysoké škodní průběhy.

Jde o mimořádně citlivou záležitost. To proto, že to může vést k odlivu obchodníků. Skutečně se stalo, že mezi pěti nejlepšími obchodníky byli dva s nejvyšším škodním průběhem. (Poznámka redakce – tato věc se skutečně stala… Nikdo se však neodvážil tuto věc komentovat.)

Obchodníci „cítí“ peníze a někdy nedokáží rozpoznat hranici, za kterou už je vidět podvod. Mnohdy se pojišťují neexistující klienti, neplatí se pojistné, atd., atd. Při povodních se pojišťoval v průběhu dvou, tří dnů majetek v době, kdy voda už stoupala. Bylo těžké lidem vysvětlit, že pojistit nelze událost, která není nahodilá, ale jistá.

Podvody v platbách

I ty se vyskytují. A je třeba na ně velmi rychle reagovat, protože jinak peníze z pojišťovny odejdou. „Podvody v platbách lze najít jen velmi těžko,“ dodává Východský. Na platby musí být analytik, který se na odcházející platby jedenkrát denně podívá.

Jak jsme již upozornili i na webu oPojištění.cz, hospodářská krize bude logicky zvyšovat počty pokusů o pojistný podvod. Je na pojišťovnách, aby v rámci své vlastní „obrany“ právě teď zvýšily počet lidí v týmech, zabývajících se pojistnými podvody. Jen tak se podaří uchránit nemalé finanční prostředky.

Dagmar Šístková