Vladimír Přikryl: Definovat, nebo nedefinovat úrazové pojištění

Úrazové pojištění, jeden z druhů pojištění osob, stojí samo o sobě na rozhraní mezi pojištěním škodovým a životním. Lze ho sjednat  jako pojištění škodové či obnosové a podle zvoleného charakteru se tak řídí příslušnou obecnou právní úpravu škodového pojištění nebo obecnou právní úpravu obnosového pojištění. Veřejnoprávní úprava pojišťovnictví zařazuje v souladu s právem EU úrazové pojištění do pojistných odvětví neživotních pojištění (část B bodu 1 přílohy č. 1 k zákonu o pojišťovnictví), avšak umožňuje souběh provozování pojištění úrazu a nemoci s pojištěním životním jako doplňkový produkt, přestože se obecně souběh provozování životního na neživotního pojištění nepovoluje. Směsici pojištění různých pojistných nebezpečí pak představuje pojistné odvětví pojištění pomoci osobám v nouzi během cestování nebo pobytu mimo místa svého bydliště, včetně pojištění finančních ztrát bezprostředně souvisejících s cestováním. Jehož součástí může být i úrazové pojištění.

Mohlo by vás zajímat: Jak funguje turecký pojišťovací pool pro případ katastrof?

Přestože účel soukromoprávní a veřejnoprávní úpravy je diametrálně odlišný, není mezi nimi neprostupná zeď. Používají-li tato právní odvětví jeden a tentýž pojem, v našem případě „úraz“, vzniká otázka, zda  existuje rozdíl mezi těmito odvětvími co do jeho obsahu, jestliže ani v jednom případě neexistuje jeho alespoň obecná legální definice. Pokud se jedná o právní úpravu pojištění jako jednoho z aleatorních závazků v občanském zákoníku, pak ten, na rozdíl od předchozí právní úpravy (§ 60 a § 61 zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě), opustil po vzoru prvorepublikové právní úpravy legální definici pojmu úraz a jeho obsah tak ponechal pouze na smluvní volnosti stran pojistné smlouvy.

Ohlédneme-li se do historie, pak odborné veřejnosti známý autor komentáře k zákonu č. 145/1934 Sb. z. n., o pojistné smlouvě, JUDr. Josef Horn ve svém článku „Pojem úrazu v soukromém právu pojišťovacím“ uveřejněném v Pojistném obzoru roč. VII (1928-1929) uvádí, že: „pojem „úraz“ dá se zákonem stejně nesnadno stanoviti, jako pojem „nemoc“, z kteréhožto důvodu musilo právě veřejné obligatorní pojištění úrazové opustiti od ustanovení pojmu „úraz“… a pojišťovací podmínky musí proto stanoviti samy hranice risika.“ V dalším obsahu článku se pak věnuje všem podstatným znakům úrazu, které ve svém souhrnu lze aplikovat dodnes.

Mohlo by vás zajímat: AČPM bojuje za makléře v Bruselu. Omezení provizí je špatné rozhodnutí!

Toto řešení však není charakteristické pro jiné právní úpravy pojištění, např. německý zákon o pojistné smlouvě v § 178 odst. 2 uvádí „Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von auβen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsbeschädigung erleidet. Die Unfreiwilligkeit wird bis zum Beweis des Gegenteils vermutet.“ Volně přeloženo: „K úrazu dochází, pokud pojištěný nedobrovolně utrpí újmu na zdraví v důsledku události, která náhle zasáhne jeho organismus zvenčí. Nedobrovolný se předpokládá, dokud se neprokáže opak.“ Německá právní úprava tak reagovala na potřebu v té nejobecnější rovině vymezit pojem úrazu a neponechat vše pouze v rovině smluvní volnosti. Podobně se o to pokusil návrh změny občanského zákoníku předložený v souvislosti s nově navrhovaným zákonem o pojištění odpovědnosti z provozu vozidla, když doplnil ustanovení § 2844 občanského zákoníku větou: „Úrazem se rozumí neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, kterým bylo pojištěnému způsobeno poškození zdraví nebo smrt.“ Tím se vrací k předchozímu § 60 odst. 2 zákona o pojistné smlouvě.

Otázkou je, zda praxe naplnila předpoklad uvedený ve výkladu ustanovení § 2844 občanského zákoníku, spočívají v tvrzení, že „z více relevantních důvodů (konkurenční boj pojistitelů na relativně malém českém pojistném trhu; v nauce, judikatuře i praxi dlouhodobě ustálený a samozřejmý obsah pojmu úraz coby objektivní skutečnosti reálného světa) lze však současně očekávat, že rozdíly ve smluvních definicích pojmu úraz budou mezi jednotlivými pojistiteli minimální.“ Jak lze usuzovat ze snah podřadit pod úraz např. i sebevraždu, tento předpoklad se nenaplňuje. Tím spíše, že i mezi úrazem a nemocí je často velmi tenká hranice. Máme se tedy spokojit s upřednostněním autonomie vůle jako „kategorického imperativu“, nebo přece jen  odlišit v tom nejobecnějším pojistné nebezpečí úrazu od  těch ostatních? Pokud nějaký děj z reálného světa označíme nějakým termínem, děláme to přece proto, že umíme vymezit jeho základní charakteristiky, kterými se odličuje od jiných, zejména jemu podobných jevů. Co je tedy pro pojistné nebezpečí úrazu charakteristické?

Mohlo by vás zajímat: Pojistní matematici v Německu očekávají další pohyb cen

Obsažnou definici najdeme ve vyhlášce č. 49/1964 Sb., o pojistných podmínkách pro pojištění osob, která byla zrušena až 22. dubna 1993. V § 22 odst. 1 této vyhlášky se uvádí „Z pojištění úrazového je pojišťovna povinna plnit, jestliže během trvání pojištění neočekávaným a náhlým působením zevních sil nebo vlastní tělesné síly anebo neočekávaným a nepřerušeným působením vysokých nebo nízkých vnějších teplot, plynů, par, záření a jedů (s výjimkou jedů mikrobiálních a látek imunotoxických) bylo pojištěnému způsobeno tělesné poškození, popřípadě mu byla způsobena smrt; jestliže se tělesné poškození projevilo nebo smrt nastala po skončení pojištění, je pojišťovna povinna plnit tehdy, došlo-li k úrazu během trvání pojištění.“

V první řadě je třeba se vyrovnat s příčinou úrazu, kterou je „neočekávané a náhlé“ působení sil. Silou je zde v tom nejobecnějším chápání vzájemná interakce dvou těles nebo silových polí. Tato tělesa nebo pole si vzájemně vyměňují energii a v důsledku toho dochází k jejich změnám, které mají nejrůznější charakter a je tak nadbytečné zvlášť vyjmenovávat např. teploty, plyny, záření či jedy. Ve všech případech se jedná o vnější síly, ať již fyzikálního, chemického či obdobného charakteru. V obecné poloze je nakonec veškerá realita vzájemnou interakcí čtyř základních sil, tj. gravitace, elektromagnetismu a silné a slabé jaderné síly.

Podstatné je, že působení bylo „neočekávané a náhlé“. Neočekávanou lze v souladu s praxí označit škodnou událost, přesněji škodonosnou, jak ji výstižně označovali naši předkové, která nastala nahodile, tj.  nezávisle na vůli pojištěného. Na vůli nezávislá je jednak událost, která nastala zcela nezávisle na jednání pojištěného, jednak událost vzniklá v důsledku činnosti takové osoby vykonávané z její vůle, avšak bez úmyslu škodu způsobit. Náhlým působením je takové, které je v daném okamžiku nepředvídatelné a neodvratitelné v nepřerušeném časovém sledu, a to z hlediska příčiny vzniku škody, nikoli jejích následků.

Co se týká působení vlastní tělesné síly, jde v podstatě o nepřímé působení vnější síly. Příkladem je pád na náledí, při kterém si přivodíme zlomeninu. V podstatě jde o důsledek působení gravitační síly, kterou na sebe působí dvě tělesa, a to Země jako planeta a naše vlastní tělo.

Mohlo by vás zajímat: Podcast: Životní pojištění Simplea prošlo unikátním vývojem. Co na to ČNB?

Následkem úrazu může být „poškození zdraví nebo smrt“. Zde je důležité zmínit, že následky úrazu nelze zužovat pouze na tělesné poškození, neboť těmi může být i duševní porucha. Tyto následky mohou mít krátkodobý charakter nebo vést k přechodné anebo trvalé invaliditě nebo smrti. Smrt je zde však kryta jako následek úrazu, tedy „neočekávaná a náhlá“. Jiné příčiny smrti jsou předmětem životního pojištění pro případ smrti, která může nastat jako důsledek úrazu či nemoci, ale také z jiných příčin, jakými jsou například sebevražda, vypnutí organismu v důsledku šoku nebo sešlosti, mučením, dehydratací, vyhladověním či sebeobětováním v případě záchrany jiných osob. Zde již nehraje roli výše uvedená nepředvídatelnost či neodvratitelnost. Může se také jednat o nemoc způsobenou úrazem, zhoršením nemoci nebo následků dřívějšího úrazu, kterými pojištěný trpěl před úrazem, vniknutím choroboplodných zárodků, jedů či jiných škodlivých látek do organismu v důsledku poranění způsobeného úrazem, anebo diagnostickými, léčebnými či preventivními zákroky provedenými za účelem léčení následků úrazu.

Mohlo by vás zajímat: Glosa Ondřeje Kovaříka: Nejasná zpráva o důchodové reformě

Jakou příčinu úrazu a jaké jeho následky bude krýt pojistná smlouva, záleží jen a pouze na ujednání pojistné smlouvy. Žádná definice neomezuje smluvní volnost, ale má zabránit tomu, aby se úrazové pojištění nepřeklápělo svým rozsahem krytí například do pojištění životního a také chránit pojistníka a pojištěného pro ty případy, kdy pojistná smlouva blíže nevymezí úraz, který je kryt pojištěním. Nezapomínejme, že z hlediska občanskoprávní úpravy není rozhodující, zda má pojistitel veřejnoprávní oprávnění, či nikoli. Diskuse nad návrhem změny právní úpravy pojištění tak bude jistě ještě velmi zajímavá. Ale o tom nakonec legislativní proces přece je.

PhDr. Vladimír Přikryl
Ministerstvo financí ČR